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| Marca del vehículo | Modelo | Kilometros | Matricula |
| Uso: | Fecha de primera matriculación: |
| Tomador del seguro (nombre): | NIF: | ||
| Fecha de nacimiento: |
| Propietario (nombre): | NIF: | ||
| Fecha de nacimiento: |
| Conductor (nombre): | NIF: | ||
| Fecha de nacimiento: : | Fecha de carné de conducir del conductor habitual: |
| Compañía de Seguros actual: | Prima de renovación en la compañía actual: | ||
| Nº de Póliza: |
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